top of page

CLINICAS TELEMED

Use tab to navigate through the menu items.

Declaración de salud

Rellena el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

Nombre

Apellido

Email

Fecha de nacimiento

¿Has estado hospitalizado en los últimos 12 meses?

No

Sí

¿Sufres de algún problema de salud, enfermedad o lesión?

No

Sí

Si has respondido afirmativamente a alguna pregunta, especifica

Iniciales

Declaro que la información que he proporcionado es correcta y está completa

¡Gracias por tu mensaje!

¡Gracias por tu mensaje!

bottom of page